応募者の登録
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応募者
応募者氏名
姓   

例) 癌治
名   

例) 太郎
ふりがな
せい

例) がんち
めい

例) たろう
応募者のお立場
がん患者・経験者  がん家族・遺族  がん患者支援者  その他 
「その他」を選択した方は、下記にお立場を入力してください。
過去の参加回数
なし  1回  2回  3回  4回以上 
助成タイプ
タイプA(アドバンスコース)
タイプA(ベーシックコース)
タイプB(アドバンスコース)
タイプB(ベーシックコース)
タイプC
タイプAが不採用の場合
(助成タイプAの場合)
同コースの別タイプへの移行を
希望しない  希望する(タイプB)  希望する(タイプC) 
ポスター発表希望
(助成タイプBの場合)
希望する  希望しない 
※ポスターの規格は、後日ご案内いたします。
オリエンテーション希望日程
(助成タイプBの場合)
10/18(木)8:30-9:00
10/18(木)13:00-13:30(2日目も参加の方のみ)
10/19(金)8:30-9:00
住所
〒  (半角数字とハイフン)
例) 104-0033
都道府県
市区町村番地

例) 中央区新川 2-13-10
マンション/ビル名

例) 新川ビル2階
電話番号
(半角数字とハイフン)
例) 03-5542-0546
ファックス番号
(半角数字とハイフン)
例) 03-5542-0547
メールアドレス
確認のためもう一度入力してください。
パスワード
(半角英数字 4~8文字)
確認のためもう一度入力してください。
所属団体の有無
あり  なし 
「あり」を選択された方は、下記の「所属団体に関する情報」についてご入力ください。
職業または職種

「所属団体の有無」で「なし」を選択された方は、必ずご記入ください。
お勤め先
(医療機関や医療関係企業にお勤めの方は入力してください)


団体に所属されている方のみ,ご入力ください。
応募者所属団体
所属団体代表者
所属団体会員数
 名
所属団体法人格
あり  なし 
所属団体の住所
〒  (半角数字とハイフン)
例) 104-0033
都道府県
市区町村番地

例) 中央区新川 2-13-10
マンション/ビル名

例) 新川ビル2階
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